ここまでわかった…慢性便秘症・うつ病・肥満症・アレルギーと脳腸相関

前回（第11回）から、脳腸相関と病気の関係について見ています。前回はこころと腸がバッドコミュニケーションとなることが原因の過敏性腸症候群について述べました。今回は、慢性便秘症、うつ病、肥満、アレルギーとそれぞれ脳腸相関がどう関係するか、症例とともに見ていきましょう。

■「過敏性腸症候群の便秘型」と「慢性便秘症」の違いは？

はじめに、第10回で伝えた「過敏性腸症候群の便秘型と、慢性便秘症はどう違うの？」という質問に答えておきます。過敏性腸症候群の症状は下痢だと思っている患者さんは多いのですが、この連載で何度か伝えたように、実は「便秘型」もあります。

慢性的な便秘に悩む人を診察すると、「過敏性腸症候群の便秘型」と診断がつく場合はよくあるのです。その診断基準は、第10回で紹介したとおりです。

便秘の定義は、日本消化管学会発行の『便通異常症診療ガイドライン2023』によると、「本来排泄すべき便が大腸内に滞ることにより、硬い便になる、排便回数が減る、気張る必要や残便感があるなど、排便の困難感がある状態」とされています。

中でも「慢性便秘症」の定義は、「慢性的に続く便秘のために、学業、就労、睡眠といった日常生活に影響を及ぼす症状をきたし、検査、食事・生活指導または薬物治療が必要な病態」です。

この「慢性的」とは、「半年以上前から症状が発症し、最近3カ月以上続いている状態」のことをいいます。しかし3カ月以上などときっちりした日付けの記憶がない場合が多く、最近は具体的な期間で区切らず、診察する医師の判断に委ねる傾向にあります。

また慢性便秘症は、原因によって一次性と二次性に分けられます。内視鏡や血液検査などで見つかる異常は二次性の原因であるため、診断は通常は二次性のほうから行われます。

「二次性便秘症」とは薬の副作用や、糖尿病、甲状腺機能低下症などのほかの病気の影響、また大腸がんや炎症性腸疾患などで腸管が狭くなって便秘を発症している状態（腸管狭窄｟きょうさく｠）です。

一方、「一次性便秘症」には、機能性消化管疾患（胃腸の不調があるのに、内視鏡などの検査で異常が見られない病気。第10回参照）、腸管狭窄はないものの著しい腸管運動異常を起こす慢性偽性腸閉塞、巨大結腸、直腸からの排泄障害を起こす直腸瘤（りゅう：直腸の壁がおなか側に向かって膨らんだ状態で、便が入りこむことがある）、直腸重積（じゅうせき：一過性に直腸の壁が折りたたまれ、重なった部分の腸管が狭く、通過しにくくなる）といった「非狭窄性器質性便秘症」が含まれます。

「過敏性腸症候群の便秘型」は機能性消化管疾患のひとつであり、一次性慢性便秘症に含まれます。症状は排便や便の形状、排便回数と関連した「おなかの痛み」があることで、多くは残便感も伴います。また、おなかの張り感や頻回のおならを訴える人も少なくありません。

つまり、「過敏性腸症候群の便秘型」は「慢性便秘症」を起こす病気のひとつであり、慢性便秘症と呼んでも間違いではないわけです。

このため、お尋ねのこの2つの違いは、「腹痛を伴い、排便回数や便の形の変化を伴う場合は過敏性腸症候群」となりますが、腹痛は個人の感覚の問題でもあり、慢性便秘症にも腹痛がないわけではありません。よって、現実では両者を明確に区別することはできず、都度の医師の判断によることになります。

ただし、慢性便秘症は原因ごとに適した治療方法や薬が違うことがあるので、可能な限り原因となる病気の診断をつけることは重要です。

なお、「慢性便秘症と脳腸相関」の関係も、第11回で説明した過敏性腸症候群と脳腸相関と同じしくみです。気になる人はそちらを参照してください。

■うつ病と脳腸相関

うつ病では、気分が極端に落ち込む、悲観的になる、絶望や深い悲しみを感じるなどします。同時に、イライラする、集中できない、不安を感じる、眠れないといったこともあります。また、便秘もうつ病の特徴的な身体的症状のひとつです。

うつ病と脳腸相関の関係を、35歳の男性Aさんの例で見てみましょう。（なお、本記事で紹介する症例は特定の患者さんのものではなく、複数のケースから作成したものです。医学報告では仮想症例やバーチャル症例といいます）

Aさんは最近仕事で昇進し、責任が増えました。そのためか眠りが浅くなり、やがて日中の業務に集中できなくなり、効率が下がったと感じています。また、排便の回数や量が減り、食欲も落ちてきました。産業医に相談したところ、「うつ病の可能性がある」とのことで、精神科を紹介されました。

さて、うつ病は、脳内の神経伝達物質である「セロトニン」（第7回参照）や「ノルアドレナリン」が不足することで発症すると考えられています。これらの物質は、気持ちを安定させる、睡眠を調整する、やる気を起こさせるなどの役割がありますが、不足するとその逆で、元気がなくなる、眠れなくなる原因となります。

とくに睡眠障害はうつ病の初期から現れ、回復期の最後まで残りやすい症状です。

うつ病の治療では、これらの物質の量を増やす必要があります。軽症の場合は休養をとり、睡眠環境を整えることや心理療法などが勧められます。

それでも改善しない場合や中等症・重症の例では治療薬として、セロトニンやノルアドレナリンの取り込みを阻害（そがい）して量を増やす「選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRI)」や「セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（SNRI)」、セロトニンとノルアドレナリンの分泌を増やす「ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬（NaSSA)」などが抗うつ薬として使われます。

これらの薬は、脳だけではなく腸にも影響を及ぼし、腸管のセロトニンの量も増加させます。

第7回で述べたように、体内のセロトニンの90％以上は腸でつくられ、消化管のぜん動運動を促します。このため、腸管のセロトニンが増えると下痢や吐き気が起こり、減ると便秘になる傾向があります。

ただし、脳には「血液脳関門（Blood-brain barrier：BBB）」（第7回参照）という、血液から脳に不要な物質が入り込むのを防ぐしくみがあります。これによって腸でつくられたセロトニンは脳には入れず、直接影響を及ぼすことはありません。

そこで、便秘がうつ病と関連する理由は、「脳のセロトニンの減少→睡眠障害→腸内フローラの変化→腸管での代謝物の減少→腸管でのセロトニン産生の低下→便秘」という脳腸相関の経路が考えられるのです。

また、うつ病の患者さんとそれ以外の人では、腸内細菌の組み合わせである「腸内フローラ」の状態が違うという報告もあります。睡眠障害とは別に、腸内フローラの状態もうつ病のリスクになる可能性が指摘されているのです（※1）。

Aさんは中等症のうつ病と診断され、医師から脳腸相関について説明を受けました。そして、休職と抗うつ薬、下剤の服用を開始しました。すると、約2週間で睡眠状態と便通ともに改善が見られ、同時に仕事への意欲も少し戻ってきたため、医師に「職場復帰がしたい。薬もできれば早めに中止したい」と話しました。

すると医師からは、「下剤は症状に応じて中止していいですが、いま復職したり抗うつ薬を中止したりすると、うつ病の再発のリスクが高い」とのことで次のことが提案されました。

「当面は抗うつ薬の服用を継続する必要があること。戻ってきた意欲をウォーキングなど日中の運動と、趣味の写真撮影などの時間に当てること。ひき続き規則的な生活習慣を心がけること。便通もうつ病の指標のひとつとして観察すること」

そのうえで、「十分に休養がとれて改善したと判断できれば、産業医と復職に向けて話し合いましょう」という回答でした。

Aさんはこれまでも、仕事が忙しいときに睡眠や便通の状態がくり返し悪化していたことを思い出し、「いまはあせらないで医師の診断に従おう」と考え直しました。そしてさらに半年過ごすと、うつ症状、睡眠状態、便通とも改善して安定したため、職場復帰がかないました。

「腸内フローラを整えるとうつ病は改善するのか」という質問を受けることがあります。その点の詳細はまだ明らかになっていないのが現実です。しかし将来的には、腸内フローラの状態を測定することでうつ病のリスクが判明し、プレバイオティクス・プロバイオティクス（第8回参照）で腸内環境を整えることによって、うつ病の予防や治療が可能になるかもしれません。

■肥満症と脳腸相関

糖尿病・脂質異常症・高血圧症・心臓病・脳卒中といった生活習慣病の原因のひとつとなる肥満は、脳腸相関と関係することがわかっています。

それを考えるにあたり、まず、「肥満」と「肥満症」は別の状態であることを知っておきましょう。

肥満とは、日本肥満学会によって「脂肪組織に脂肪が過剰に蓄積した状態で、体格指数(BMI)が25以上のもの」と定義されています。

体格指数（BMI）とはよく知られるように、［体重(kg)］÷［身長(m)2］で計算します。自分の身長と体重で計算してみてください。

たとえば、身長が170センチなら、体重が72.5キログラム以上で肥満と判定されます。ただし、肥満とはこの状態を指すものの、病気を意味する用語ではありません。

一方で、肥満症とは、「肥満に加えて糖尿病や高血圧、脂質異常症などの健康問題があり、医学的に体重を減らす治療の必要がある状態」と同学会が『肥満症診療ガイドライン2022』で定義し、病気であると伝えています。

次に、脳腸相関との関係を、44歳の男性Bさんの例で見てみましょう。

Bさんは、身長172センチ・体重80キログラム・BMI 27です。直近の健康診断で脂質異常症を指摘され、肥満症と診断されました。

Bさんは、食事や運動の習慣について指導を受け、寝る前の飲酒は控えるようにと指摘されました。ただ、ここ数年間は体重の変化がないこと、同じような生活をしている同僚が肥満ではないことから、「ほかにも肥満の原因があるのでは」と、健診医に尋ねました。

たしかに最近では、肥満の原因は生活習慣だけではなく、腸内細菌の関わりも指摘されています。

たとえば、腸内細菌がいない無菌状態で育てられたマウスは肥満しにくく、腸内細菌がエネルギーの吸収に関与しているという報告があります（※2）。

また、マウスにグラム陰性桿菌（そうきん）が持つリポ多糖（LPS）というタンパク質を少量持続投与すると、高脂肪食を摂取したマウスと同じように、肥満、インスリン抵抗性（すい臓から血中に分泌されるホルモンであるインスリンの作用が鈍い状態）、および耐糖能異常（糖尿病と診断されるような高血糖ではないけれど、血糖値が正常より高い状態）が生じることがわかっています（※3）。

つまり、腸内フローラと肥満は関係があると考えられるのです。

食欲は、「ガストリン」「コレシストキニン」「グレリン」のように腸管から分泌されるホルモンが脳に情報を伝えて調整しています（第4回参照）。

肥満の原因は、ただ食べ過ぎや運動不足だけではなく、脳、腸の内分泌（ホルモン）、腸内フローラの状態による複雑な脳腸相関が関係しているわけです。別の人が同じダイエット方法を実践した場合でも、効果がある人とない人がいるのは、その人のがんばりの問題だけではないことを理解しておきましょう。

そして肝心の肥満の治療法といえば、現時点では食事療法や運動療法が主流で、腸内フローラの調整がダイエットに効果的という確かな報告はまだありません。また、薬や手術はBMIが35以上の高度肥満の場合に限られています。

前述のBさんの疑問に対し健診医は、「ほかの原因がある可能性は否定できないけれど、治療法があるわけではありません。それに、このままだとBさんは脂質異常症のほかに、糖尿病や高血圧症などを発症するリスクがあります」と説明しました。

Bさんはほかの病気にはなりたくないので、「まずは寝酒の回数を減らし、ウォーキングの時間を増やすこと。食事の栄養バランスを見直し、カロリー過多に注意すること」に同意しました。それを真面目に3ヵ月ほど実践したところ、体重が少しずつではあるものの減少し、便通も徐々に改善しているということです。

将来的には肥満も、先述のうつ病の件と同様に、腸内フローラを調整することで、食べても太りにくくなる、必要以上に食べなくなる治療法が可能になるかもしれません。

また、肥満も肥満症も、「糖尿病」のリスクが高い状態です。糖尿病も、腸内フローラのありようが原因のひとつとなることがわかっていて、脳腸相関との研究が進行しています。

■アレルギーと脳腸相関

アレルギーは、体が排除する必要がない無害なはずの花粉や食べ物、薬などに対して、免疫が過敏に、もしくは異常に反応する状態です。これには花粉症や食べ物アレルギーのほか、アトピー性皮膚炎、気管支ぜんそくなどが含まれます。

スギ花粉症で悩んでいる26歳の女性・Cさんの例で、アレルギーと脳腸相関について考えましょう。

第6回で述べたように、腸管は腸内細菌やウイルス、食べ物や薬などの「異物」と接する機会が多い場所であり、体内最大の免疫組織と呼ばれる「腸管関連リンパ組織」が存在して体を守っています。

しかし、腸内細菌の代謝産物を利用して効率よく栄養を取り込むには、腸内細菌と共存する必要があり、腸管には「免疫寛容」というしくみが備わっています。その腸管の免疫寛容には「Tレグ（制御性T細胞）」という免疫細胞が関係していると言いました。連載中に何度か言いましたが、Tレグは、アレルギーや免疫のしくみを考えるにあたってポイントとなる存在です。

Cさんが苦しむスギ花粉症では、治療法として、公的医療保険適用の「舌下免疫療法」が知られています。そしてこの治療法には、Tレグが重要な役割を果たしていることが2022年の千葉大学の研究で報告されています（※4）。

舌下免疫療法は具体的には、1日に1回、薬を舌の下に1～2分ほど溶けるまで置いておくだけです。少量のアレルゲン（スギ花粉）を消化管の一部である舌下から体内に取り込み、Tレグを増やしてスギ花粉に対する過剰反応を抑えるわけです。その治療期間についてWHO（世界保健機関）は、「3～5年継続し、治療が完了するまで月1回程度の受診」を推奨しています。

Tレグとは、未熟なT細胞（ナイーブT細胞）が成熟した免疫細胞の一種です。その成熟過程には、腸管の情報が迷走神経を通じて脳に伝わり、脳からの指令が腸管の免疫系に働く「脳腸相関」が関与しているのです（第7回参照）。

さらには、腸内細菌が産生する「酪酸」の関与も指摘されています（第7回・第8回参照）。腸管はアレルギーのしくみにおいても、無視できない重要な臓器なのです。

舌下免疫療法のメカニズムは、第11回で述べた「曝露（ばくろ）療法」と似ています。曝露療法はあえて不安な状況を体験して「不安に慣れる」ことを目的としていますが、舌下免疫療法も少量ずつ花粉を摂取して、過剰反応しないように「体に慣らす」ことを目的としているからです。どちらも少しずつ慣らしていく、というのがポイントです。

Cさんはかかりつけの耳鼻咽喉科医から、「スギ花粉の飛散シーズンに開始すると、大量の花粉にさらされているので過剰反応を起こす危険性があります。そのため、この治療はシーズンオフの6～11月に開始することになっています」と説明を受け、昨年の7月から治療に取り組みました。

この治療開始のタイミングについてはCさんに特有のことではなく、スギ花粉症の場合は、スギ花粉が飛ぶ時期に開始することはできません。ただ、ダニアレルギー性鼻炎の場合はいつでも治療を始められます。

Cさんの場合は治療の効果が現れるのが早く、今年はこれまでより、鼻水・鼻づまり・くしゃみ・涙・頭痛、それに下痢の症状も軽くてすんだと感じています。

「治療期間は長くかかるけれど、薬を舌下に置くだけで花粉症のつらさから脱出できるのはありがたい。効果を実感したので継続して克服したい」と話しています。

アレルギーに関してもほかの病気と同じように、今後は腸内フローラを整えることで改善が望める、予防ができる治療法の確立に期待が持たれています。

次回、認知症と脳腸相関、注目の便移植法などについて続きます。

参考

※1　Sudo N, Chida Y, Aiba Y, Sonoda J, Oyama N, Yu XN, Kubo C, Koga Y. Postnatal microbial colonization programs the hypothalamic-pituitary-adrenal system for stress response in mice. J Physiol. 2004; 558: 263– 275.

※2　Hooper LV, Wong MH, Thelin A, Hansson L, Falk PG, Gordon JI. Molecular analysis of commensal host-microbial relationships in the intestine. Science. 2001 Feb 2;291(5505):881-4. doi: 10.1126/science.291.5505.881. PMID: 11157169.

※3　Cani PD, Amar J, Iglesias MA, Poggi M, Knauf C, Bastelica D, Neyrinck AM, Fava F, Tuohy KM, Chabo C, Waget A, Delmée E, Cousin B, Sulpice T, Chamontin B, Ferrières J, Tanti JF, Gibson GR, Casteilla L, Delzenne NM, Alessi MC, Burcelin R. Metabolic endotoxemia initiates obesity and insulin resistance. Diabetes. 2007 Jul;56(7):1761-72. doi: 10.2337/db06-1491. Epub 2007 Apr 24. PMID: 17456850.

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※4　Iinuma T, Kiuchi M, Hirahara K, Kurita J, Kokubo K, Yagyu H, Yoneda R, Arai T, Sonobe Y, Fukuyo M, Kaneda A, Yonekura S, Nakayama T, Okamoto Y, Hanazawa T. Single-cell immunoprofiling after immunotherapy for allergic rhinitis reveals functional suppression of pathogenic T_H2 cells and clonal conversion. J Allergy Clin Immunol. 2022 Oct;150(4):850-860.e5. doi: 10.1016/j.jaci.2022.06.024. Epub 2022 Jul 19. PMID: 35863510.

構成：阪河朝美・岩田なつき／ユンブル