【前編】高額療養費制度〈見直し〉問題から明らかになった、「病人VS経済」という対立？

医療費が高額になった場合、自己負担額を一定に抑える「高額療養費制度」。疾患当事者や研究者の発信が幅広い批判を喚起し、石破政権時の2024年度〈見直し〉案は、土壇場で一時凍結された。しかし、若干の改善点はあるものの、依然として問題含みの2025年度〈見直し〉案は、さして注目を浴びることもなく、先日衆参両院を通過した。
この一連の出来事、さらに日本の現行医療保険制度の問題点を多角的に検証したのが、4月17日に刊行された『高額療養費制度　ひろがる日本の〈健康格差〉』（集英社新書）だ。
本書の著者で高額療養費制度利用の当事者でもある西村章氏と、近著『増補改訂版　「差別はいけない」とみんないうけれど。』(朝日文庫）で福祉排外主義の問題を取り上げた、文筆家の綿野恵太氏の対談をお届けする（全二回）。なぜ高額療養費制度の問題は、人々の認知がさほど進まなかったのだろうか？　 そして、思想的アプローチから見えてくる、日本の医療保険制度の成り立ちや変遷とは？

撮影：五十嵐和博

綿野　じつは去年の４月に妻が乳がんに罹患して、そのときに初めて高額療養費制度を利用しました。かつては３割負担分をひとまず窓口で払ってから、後日に自己負担上限額との差額が払い戻される方式だったようですね。でも、今はマイナ保険証を出せば会計で自己負担分を払えばいいだけなので、非常に助かりました。高額療養費制度は、制度を利用する当事者でも複雑すぎてよくわからないのですが、この本ではとてもわかりやすくご説明されていると思いました。

参議院を通過した今回の〈見直し〉案や、石破政権が進めて凍結された昨年の案がどれほどひどいものだったのかということも具体的にご指摘されています。ただ、この本の一番のポイントは「見直し案がひどいという以前に、そもそも現在の高額療養費制度自体が非常に大きな問題を抱えているんだ」ということですね。「世界に冠たる」国民皆保険と言われてきたけれども、実はすごく穴だらけ。費用負担を含めてずいぶんおかしな点があることもわかりやすく記されています。

政府予算案は先日参議院を通過してしまいましたが、患者団体は今回の〈見直し〉案を激しく批判し、ＳＮＳでは多くの医療関係者も反対している。なのに、いまひとつ大きな国民的議論にはなりませんでした。その理由もこの本の中では明らかにされている。それは医療保険制度の中には大企業の健保組合や中小企業の協会けんぽ、公務員の共済組合、フリーランスや自営業が加入する国保などいろいろな保険があって、皆の使っている保険がバラバラだから。そのせいで、問題自体が共有しづらくなっている。たとえば付加給付に関することは、自分の知る限りだと本書に登場する伊藤ゆり教授が新聞のインタビューで言及していたくらいで、あまり注目されなかった印象があります。たぶん、新聞記者さんたちは良い健保に入っているので、付加給付があるのは当たり前なんでしょうけれども。

西村　全国紙や放送局などメディア企業は社会保障が充実していて、保険料も労使折半ではなくて、労働者側の負担が非常に軽い健保組合がたくさんあるんですよね。大企業が恵まれていると言うつもりはありませんが、フリーランスや自営業者の国保や中小企業の協会けんぽとの差は、やはり大きいですよ。

綿野　「健康保険弱者」という言葉が本書でも出てきましたが、家族が病気になってすごく実感しています。健康保険格差があることさえもわからない状況が、今回の予算が通ってしまったひとつの原因ですね。通ってしまった〈見直し〉案をどう変えていくべきか、という問題も明らかにしてくれるお仕事だったと思いました。

西村　ありがとうございます。この本は、政府〈見直し〉案の詳細が12月末に明らかになってから衆議院選挙を経て国会で予算案審議が進んでいくのと並行する形で、原稿を入稿して初校で大幅に修正して再校でさらに手を入れて、という作業だったんですが、最新情報を可能な限り盛り込みながらも、時事的なトピックに拘泥しすぎず日本の医療保険制度全体を捉えるようにしたつもりです。ただ、どこまで俯瞰できているのか自分ではよくわからないし、そこが少し気になっている部分でもあるんですけれども。

綿野　そもそも高額療養費制度自体がものすごく複雑だから、よくわからないですもんね。

西村　この制度を16年以上使ってきた僕自身、今回の問題が浮上するまで制度のことをよく理解できていなかったですから。ちなみに綿野さんは国保ですか？

綿野　僕は国保で、妻は別の健康保険です。

西村　じゃあ、うちと同じですね。僕は国保で妻が健保組合なんですが、3月上旬に妻が手術をして10日間ほど入院したんです。治療代は高額療養制度が適用されて、さらに健保組合からの付加給付もあるので、実質的な自己負担は2万円程度でした。しかも、入院中や退院後の自宅静養期間は傷病手当金ももらえる。もしも僕が同じように入院したとすると、国保に付加給付制度はないから自己負担上限額の8万円はまるまる自分にかかってくるし、療養中は傷病手当金もない。

健保組合のように充実した保険給付が当たり前の環境だと、高額療養費制度の〈見直し〉で生じる問題を他人ごとのように感じる人も中にはいるでしょうね。

綿野　僕たちの場合も治療費がけっこうかかったので、この本で説明されている「破滅的医療支出」（家計収入から住居費や食費を引いた自由に使える所得のうち医療費が40％を超えると貧困に陥る危険性が高い、とするＷＨＯの定義）をまさに食らってるところやん！ みたいな状態で、結構な額の貯金が飛んでいきました。

高額療養費の議論でも示された、近年の「自民党的な政治手法」とは

西村　今回の〈見直し〉案は２日ほど前（４月７日）に参議院を通過しましたけれども、どんなふうに思いながらご覧になっていましたか？

綿野　議会で審議をしたくない、という政府の姿勢が非常に強く出ていたと感じました。
国会で議論をして利害を調整し、皆がある程度納得できる形の法律にしていく、というプロセスを、安倍政権のあたりから自民党政権はすごく嫌っていますよね。内閣で閣議決定したものを、議論せずに数の力で押し通してしまう。高市さんもその手法を踏襲していて、本人は「議論している」「説明している」と言っているけれども実際には全然してないから、皆の不満が解決されないまま現在に至っている。

社会保障の見直しのなかでも高額療養費制度が狙い撃ちされた理由は「法改正を経ずに閣議決定で制度改正できるからだ」と本書で指摘されていますが、まさにこうした強引な政治手法のターゲットにされてしまった。

西村　本来なら国会は、与野党で法案を揉んで「よりよきもの」を目指して合意形成する場であるはずなんだけれども、与党側はとにかく議論をしたくないし、自分たちが閣議決定した法案を野党に変えさせたくない。要はメンツの問題ですよね。だから２日前に参議院を通過した今回の〈見直し〉案の場合も、野党議員が厚生労働委員会や予算委員会で制度の問題点や矛盾をいくつも的確に指摘していたけれども、政府側はまったく聞く耳を持たないし、「専門委員会等でご議論いただきました」の一点張りで話が噛み合わない。それが日本の国会の常の姿なのかもしれませんが。

綿野　自民党の石破さんがリベラルになぜか人気があったのは、熟議してくれそうな人だという印象があったからでしょう。でも、高額療養費制度〈見直し〉案が凍結されるまでのプロセスを思い返すと、石破さんでさえいままでの自民党と変わらないやん、とがっかりしましたし、高市さんだとなおさら熟議しようという発想はないと思いました。

また、近年の政府の特徴として、「安全を守る」とか「命のために」といった誰も批判できないような大義名分や美辞麗句を全面に押し出して、強権的に政策をすすめるケースが多いように思います。たとえば、今回は「持続可能性」をすごく強調していました。「高額療養費制度の持続可能性を維持する」「国民皆保険を守っていく」と。

西村　このままだと高額療養費制度の持続可能性が危ないですよ、なんてそもそも誰も言っていないんですよ。

綿野　もちろん、人口減少や医療費の増大という課題があるのは、誰もが承知している。それでも、制度を維持したいと当事者や患者団体の人々は議論のテーブルについている。なのに、具体的な指摘や批判をされても、まったく聞こうとしない。「持続可能性」という美辞麗句を掲げて、ぬるっと強権的に政策を進めてしまう。

近年の自民党的な政治手法が、高額療養費制度の件でも使われてしまった、という印象ですね。

西村　高市首相は自身が難病患者であることを公表しているので、今の政権に変わった際にどれくらい患者側の事情を斟酌するのか、あるいは斟酌しないまま強引に押し進めるのか、ということがよくわからなかったわけですよね。昨年秋の自民党総裁選段階では、５人の候補者のなかで唯一、「自己負担額の引き上げに反対」と明言していたんですが。

綿野　共同通信が総裁選候補者５人に行ったアンケートですね。

西村　そうそう。首相になった後の医療関係の政策では、どの政権も上げてこなかった診療報酬の本体を3.09％引き上げていて、社会保障や医療に理解がありそうな面も一部、見せていたんですよね。

この本の中ではあまり触れていないけれども、ＯＴＣ類似薬を保険収載から外すという問題でも、連立を組んだ維新が「保険から全部外せ」という無茶なことを言っていたのに対して、保険からの適用除外ではなくて患者の窓口負担を増やすという落とし所になりました。それが最適な解決だとは思わないですけれども、維新の無理筋な要求はひとまず矛を収めさせて、落とし所を見つけた妥協点なのかなという気もしないではない。

そういう側面もある政権なので、懸案の高額療養費制度〈見直し〉案にどう対応するのかと思いながら一連の動きを見てきました。組閣後の11月に行われた臨時国会ではどうとも取れるような玉虫色の返事をしていて、その後、12月末に政府予算案の閣僚合意翌日で閣議決定前日、という狭間の日程にあたる12月25日に専門委員会を開催して、反論できないようなタイミングで自己負担上限額の引き上げ額を提示しました。いわば後出しじゃんけんのような形で引き上げ金額を示したわけです。

国会で野党議員がその後出しじゃんけんを指摘すると、上野厚労相や高市首相は「専門委員会でご議論いただいた」と言うわけですよ。患者団体の代表者たちが国会に参考人や公述人として参加した際に、「議論が充分ではなかった」「引き上げ額に納得をしてない」と述べても聞く耳を持たず、その本人たちの目の前で「すでにご議論をいただきました」と平然と言い放つのだから、まったく話にならないですよね。

そのようなことが国会で発生していたにもかかわらず、新聞やテレビなどのマスメディアはトランプ大統領やイラン戦争のニュースで手一杯だったせいか、高額療養費制度〈見直し〉案の問題はほとんど報道しませんでした。メディアを巻き込み世間的に大きな注目を集めて一時凍結に至った昨年と、その点では大違いでした。

共に助け合うための「われわれ意識」すらない、今の日本社会

西村　ＳＮＳでは、昨年同様に医療関係者や疾患当事者、野党議員などがこの話題を熱心にポストしていたように思うのですが、その一方でとにかく高市政権を罵りたい、いわゆる「左派」系インフルエンサーのデマゴーグたちが、事実を歪曲してでも刺激の強い言葉をつなぎ合わせて事実であるかのように煽動し、それがどんどん拡散されてゆく。デマでも何でもいいから「高市政権反対！」と言えるものなら何でも利用する、というありかたは、本人たちの溜飲を下げるのかもしれないけれども、主張の正当性や信頼性を損ねるし、問題の所在をかえって曖昧にしてしまいますよね。

綿野　要するに、国会の場で野党が頑張って質問や指摘をしていたけれども、まったく話を聞こうとしない政権の態度がある。確かにそれは国会における熟議や議論を軽視していて、非常に問題がある。

でも、その一方で、外野のＳＮＳで、政権を批判したいがあまりにデマやフェイクでもなんでも持ち出す人がいる。その人たちは、まさに自分たちが理性的な議論をするための土台をぶっ壊していることに気づいていない。まさに「真に恐れるべきは有能な敵ではなく無能な味方である」ですね。

ただ、ＳＮＳを見ていて気になるのは、現役世代VS高齢者という世代間対立が強まっていることです。近頃の選挙でも「現役世代の手取りを増やす」という言葉で国民民主党が支持を伸ばし、維新が「社会保険料負担を下げる」と主張していましたよね。高額療養費制度には、高齢者外来特例など高齢者が対象になっている部分もある。また、そもそも見直しに手をつけたのは、現役世代に向けた子育て支援の財源を手っ取り早く確保するためだった、と本書でも指摘されています。

見直しが強引に進められた背景には、こうした世代間対立があるのではないでしょうか。『「差別はいけない」とみんないうけれど。』（朝日文庫）を増補した際に、「福祉排外主義」の問題を指摘しました。社会保障などは「Aから持ってきたお金をBに配る」というゼロサムゲームです。だから、絶対に揉めます。当時は参政党がすごく躍進していたので、経済的な再分配を求める議論が、外国人や移民を排斥する福祉排外主義に転んでしまうのではないか、と恐れていました。

ただ、今回の議論を見ると、そういったナショナリズム以前の問題、共に助け合うような「われわれ意識」さえ欠いているのが、いまの日本社会だと思いました。つまり「現役世代VS高齢者」という対立、いやもっと露骨にいうと「現役世代VS病人」を対立させる政策を政府は推し進めているわけです。「金のない病人は死ね！」みたいな政策を進めておきながら、「持続可能性」という大義名分で糊塗しているのはとても恐ろしさを感じます。

西村　誰もが反対しない、なんだかよくわからないけども正論のように見える言葉。

綿野　持続可能にしたいのであれば、その方法を皆で考えましょう、という議論が始まるはずなのに。「社会保険料の負担が軽減されます。現役世代のみなさん、よかったですね」という話で終わってしまう。

確認しておきたいのですが、「保険料が一人あたりいくら減ります」ということは、企業側も負担が減るということなんですか？

西村　そうですね。労使で保険料を分けて負担している健保組合や協会けんぽだと、そういうことになります。

綿野　なるほど。つまり、今回の見直しには「現役世代の負担ではなく、企業側の負担を減らしたい」という本音があるのかもしれませんね。たしかにそれを支持するメンタリティは広がっていますね。「なぜこいつらの保険料を負担しなきゃいけないんだ」と文句を言っている経営者もＳＮＳでよく見かけます。キラキラしたスタートアップ企業も、社会保険料を払わなくていいように、労働者を雇用せずに業務委託していますし。維新の議員の国保逃れなどを見ても「制度の穴をついていかに負担を逃れるか」というハックの対象でしかない。となれば、もはや「病人VS経済」みたいな対立になっているのかもしれない。

西村　社会保険料負担は限界だと言って煽っておきながら、じつは企業負担分を削減するというロジックもそうなんですが、そうやって保険料負担を削ることで保険給付がどんな形で削られることになるのか、という面を見ないから、それがあたかも小利巧なライフハックのように考えられてしまうんでしょうね。

たとえば最近では、乳幼児の脊髄性筋萎縮症を根本的に治療すると言われるゾルゲンスマが1億数千万円で、３〜７歳のデュシエンヌ型筋ジストロフィー治療薬エレビジスは３億500万円で保険適用されたことが話題になりました。そのような高額薬剤でも、若い命を救ってその子たちが将来に希望をいだいて生きてゆけるのであれば、その薬剤のために一人あたりの保険料が数百円かかっても全然かまわない、と答える人がじつは圧倒的に多いと思うんですよ。これらの薬剤が話題になったときのＳＮＳの反応を見ていると、少なくとも保険料負担に肯定的な声のほうが多かったと記憶しています。

綿野　そうした声の広がりには僕も希望を感じます。でも、意地悪な見方をすると、か弱い子供だから共感されている、とも思うんですね。そうした共感をベースにしてしまうと「共感できない人は助けるべきでない」という話になりはしないか。とんでもない不摂生で病気をしたり、無謀な運転で大怪我したりした人は「自己責任」みたいな。

社会保険は「能力に応じて働き、必要に応じて受け取る」というある種のコミュニズムの実践です。不合理で間違った選択をした人も支えなきゃいけない。そのためには、もう少ししっかりとした「ナショナリズム」が必要だと思うんですよ。正確にいえば、日本の医療保険制度は保険料を払っている人なら誰でも利用できるので、日本で暮らす人々の「われわれ意識」が必要ではないか、と。

こうした「われわれ意識」は民主主義の基本です。でも、近年は資本主義に掘り崩されているように思えます。思想的にいうと、資本主義と民主主義はそんなに相性が良くありません。資本主義は貧富の差をつくって、イーロン・マスクみたいな大富豪を生み出します。一方で、民主主義は「多数派の専制」になりやすく、「こいつの財産を没収して、みんなで配ろうぜ」と重税を課したり、極端な場合は革命を起こします。

ただ、例外的に、戦後の高度経済成長は、資本主義と民主主義の「結婚」が起きたと言います。経済成長で多くの労働者がその恩恵に預かり、福祉国家として社会福祉が充実したからです。国民皆保険もそうですし、高額療養費制度も1973年、田中角栄が首相で福祉元年と言われた年です。資本主義と民主主義がうまく両立できた時代の産物です。

でも、同年のオイルショックでその結婚は破綻を迎えて、いまに至るわけです。確かに制度としては残っているけれど、その制度を支える精神的な土壌は資本主義的な利己主義で掘り崩されている。

本書の中では、今の高額療養費制度の問題は新自由主義的な小泉純一郎政権の2001年に始まった、と書かれていますが……。

西村　それまで自己負担上限額は低所得層を除いて収入にかかわらず同一金額でしたが、応能負担という考え方が導入されて所得区分ごとに負担金額に差をつけるようになったのが、その年です（註：厳密には、この方針が決定したのは2000年の第二次森喜朗内閣時）。

綿野　小泉さんの時代は、官僚や郵政を「抵抗勢力」と名指しして派手な政治的イシューで構造改革という新自由主義化を押し進めました。そうした熱狂に推し流れてしまいましたが、敵と味方の対立軸ははっきりしていた。別の意味では戦いやすかったとも言える。でも、今回の見直し案などは、「持続可能性」や「セーフティネットを守る」など美辞麗句を並べられて、あたかも政治的な問題でないかのようにされてしまったわけですね。

（後編に続く）