いよいよ始まる自己負担上限額の引き上げ……　制度改正は本当に患者の声を反映しているのか？

８月１日、高額療養費制度が変わる。自己負担上限額の引き上げは、多くの患者はもちろん、いつか利用する可能性があるすべての人々にとって切実な問題だ。しかし、その制度改正は本当に当事者の声を反映したものだったのか。４月に『高額療養費制度　ひろがる日本の〈健康格差〉』（集英社新書）を刊行したジャーナリスト・西村章氏が、高額療養費制度をめぐる一連の議論を振り返りながら、その「見直し」の実像と見過ごされた論点に迫る。

　ついに８月１日から、高額療養費の自己負担上限額が引き上げられる。前回の引き上げは2015年だったので、それ以来11年ぶりの実施になる。今回の引き上げは2024年末に提示された〈見直し〉案が契機になったが、このときの案は制度を利用する当事者の声をまったく聞いていなかったことや、引き上げ額のあまりの高さが大きな反発を招き、2025年３月に首相判断でいったん一時凍結に至った。その後に患者団体などを交えた専門委員会を設置して議論が再開し、2025年末に政府があらためて作成した〈見直し〉が、今回施行される内容だ。まずは、その具体的な金額を紹介しよう。続いて、2026年度予算案の一環として議論されたこの〈見直し〉案が施行に至るまでの経緯を簡単に整理してみたい。

充分な配慮がなされた制度運用なのか？

　今回の高額療養費制度〈見直し〉のうち、この８月１日からの引き上げが決定している自己負担上限額とそれぞれの引き上げ幅は、以下に示す表のとおりだ。

［表１：2026年８月からの高額療養費自己負担上限額］

　現行制度から今年８月の実施金額を比較した引き上げ率を見ると、どの所得区分でも７パーセント前後（しかも住民税非課税層の場合は約４パーセント）、と穏やかな水準に抑えられているようにも見える。また、多数回該当（直近12ヶ月のうち上限額に３回以上達すると、４回目からはさらに上限額が引き下げられる制度）の据え置きと年間上限額新設も考えあわせれば、今回の引き上げは、今国会で高市早苗首相や上野賢一郎厚労相が何度も繰り返していたように「長期療養者や低所得の方々に特に配慮をした」制度運用、と見えるかもしれない。

　たしかに、年間上限の新設は画期的だ。前連載で何度も紹介してきたとおり、この年間上限の導入は患者団体が厚労省の専門委員会や超党派議員連盟を通じて政府へ懸命に訴えてきたことで、それが反映された結果、現役世代では月額計算が基準の高額療養費制度に、初めて「年間」という考え方が持ち込まれることになった。多数回該当の金額据え置きとともに、これは今回の〈見直し〉の数少ないポジティブな部分といっていいだろう。

　とはいえ、制度利用者の立場からみれば、この〈見直し〉は充分に配慮されたものとはいいきれない。

　前々段落では総じて約７パーセント前後と記したが、具体的な引き上げ金額は高所得の区分アだと1ヶ月１万7700円、比較的低所得の区分エでは3900円だ。制度を利用しない健康な人ならば、「それくらいなら払えるだろう」と思うかもしれない。経済事情や金銭感覚は千差万別で、負担感の軽重も個々人の生活環境によって様々だろうから、「過重な負担だ」vs「がんばれば払えるはずだ」という主張は水掛け論になる可能性が高い。

　ならば、この負担感の重さ/軽さを他の何かに置き換えて考えてみよう。

　たとえば、高負担感が限界に達していると巷間よくいわれる社会保険料が１ヶ月あたりこの金額分だけ上昇する、と想像してみればどうだろう。突然の大病や大ケガで肉体的にも精神的にも、そして仕事を休むことによって経済的にも疲弊している当事者が直面する医療費負担の重量感を、健康な人々も少し想像しやすくなるかもしれない。

８月からの上限額引き上げが決まるまで

　先日閉会した今国会では、2025年末に政府が示したこの〈見直し〉案に対し、野党各党が様々な問題点を指摘した。専門委員会で議論に加わった患者団体の関係者たちも衆参両院の厚生労働委員会と予算委員会に公述人や参考人として招致され、〈見直し〉案が患者の要望を充分に反映していないことや、この案が実施されると多くの制度利用者に負担増となって悪影響が及ぶことなどを証言した（この政府〈見直し〉案や現行制度の様々な問題の詳細については、過去の連載記事や、４月に刊行された拙著『高額療養費制度 ひろがる日本の〈健康格差〉』（集英社新書）をご参照いただきたい）。

　この国会では、衆参議院の厚生労働委員会でも予算委員会でも、高市首相と上野厚労相は野党側からの質問に対して官僚の用意した定型句的な答弁を繰り返すばかりで、野党側質問と政府側答弁の論旨が噛み合うことはほとんどなかった。結局、2025年12月末に閣議決定して政府が示した〈見直し〉案はなにひとつ修正されないまま2026年度予算が成立し、これにより、2026年８月からの自己負担引き上げも事実上確定した。

　この予算成立以降は４月と５月に健康保険法等改正案が議論され、ＯＴＣ類似薬（市販薬と同等の成分・効能を持つ処方薬）の扱いなどとともに、高額療養費制度の運用課題などが議論に上った。これらの問題に関しても、予算案審議と同様に政府側はまともに取り合う様子をほとんど見せなかった。だが、この議論の場となった衆参各厚生労働委員会では、法案通過に際し、野党側が指摘してきた課題などが「付帯決議」として盛り込まれることになった。

　具体的には、衆議院の付帯決議では全十七項目のうち、第十項から第十二項までが高額療養費制度に関する記述になっている。

　第十項は、治療時の収入変動（減少）、扶養家族などの要素に留意することや、支給に関する事項を定める際には当事者・学識経験者・保険者などが参画する社会保障審議会で充分な意見を聞くこと。第十一項が、多数回該当や年間上限に該当しない（短期の）制度利用者も医療アクセスが阻害されないよう留意すること、引き上げの影響を詳細に検証し、必要に応じて速やかに見直すこと、保険者間格差の是正を進めること。第十二項では、多数回該当リセットや複数診療科合算などの課題を改善するように検討を進めること、等々が記されている。参議院の付帯決議では第十一項から第十四項が高額療養費関連で、内容は衆議院のそれと同様だ。

　法案可決に際してこれらの付帯決議が記されたことは、2024年末の当初案判明時から患者団体が与野党議員に幅広く粘り強い要望活動を続けてきた努力の成果といえるだろう。また、彼らの要望を真摯に受け止めた与野党議員の誠意の反映、といってもいいかもしれない。いずれにせよ、自己負担上限額引き上げの影響に対する配慮の要請が、付帯決議とはいえこのように明文化されたことの意義は大きい。

　ただし、付帯決議は本則でも付則でもないため、法律としての拘束力はない。たとえば、これから行われる制度運用の実態が、付帯決議に「～に留意すること」と記された事項にそぐわないものであったとしても、法的な罰則は下されない。その意味では、付帯決議はあくまでも道義的責任の範疇を超えるものではないため、高額療養費に関する今後の議論はけっして楽観視できるわけではない。

　たとえば、上野厚労相は2026年８月の引き上げと2027年８月の引き上げ案を「パッケージ」として実施する、と何度も述べている（2026年４月２日参議院厚生労働委員会、４月７日閣議後記者会見等）。また、７月24日には改正健康保険法に関連する政令を閣議で決定した。これにより、政府は２年越しの二段階引き上げも決定したことになる。

　一方で、上記の付帯決議には「制度の見直しによって、国民の健康状態の悪化や医療費の増大につながることのないよう、所得区分別、年齢別、疾病別など詳細な影響を継続的に検証し、必要に応じて速やかに見直しを行うこと」（衆議院第十項、参議院第十二項）と記されている。

　この改正健康保険法について厚労省が配布した資料では、「高額療養費の支給要件を定める際には、特に長期療養者の家計への影響が適切に考慮されるよう、法律上明確化する」と記し、その施行日は「令和８年８月１日」とされている（資料Ｐ１）。つまり、今年８月１日に実施する引き上げの影響を検証せずに来年８月の引き上げも「パッケージ」として実施するのであれば、政府は上記の付帯決議を無視している、と批判されてもしかたないだろう（とはいえ、それが「法律違反」にならないことは上記説明のとおり）。

　いずれにせよ、７月24日の閣議決定からも明らかなように、政府は今年８月の引き上げで発生する影響を考慮せずに来年８月の引き上げも自動的に、、、、行うつもりでいるようだ。昨年12月24日の第９回高額療養費制度の在り方に関する専門委員会で厚労省が配布した資料でも、その実施による財政影響と保険料軽減効果について、「令和８年度満年度ベース（令和８年８月施行分）」「令和９年度満年度ベース（令和９年８月施行分）」と、各年度の試算と２年分の財政影響全体を示す推計値として記されている。ちなみに、今国会で「１ヶ月あたりペットボトル１本分程度の保険料軽減」と野党議員が指摘していたのは、この２年分の財政影響全体に基づいた数値だ。

　しかし、2024年12月に政府が提示した当初の〈見直し〉案が翌年1月から３月の国会で紛糾した際に、野党や世間から全方位的な批判を浴びた政府は、2025年８月から2027年８月まで３年越しで計画していた引き上げ案のうち２年目や３年目の引き上げ分を見送る、といった段階的譲歩を行っていた。それを想起すれば、今回の〈見直し〉も2026年と2027年の引き上げ分をそれぞれ独立して議論することは充分に可能なはずだ。

　そもそも、各年度の自己負担上限額引き上げは、各年度の予算案に紐付いた議論として年度ごとにその是非や妥当性が精査されるべきものだろう。厚労省はこの負担引き上げによる社会保険料抑制効果のみを前面に出して主張するが、今回の引き上げの発端は、こども未来戦略加速化プランに必要な「子ども・子育て支援金」の資金調達として、高額療養費に白羽の矢が立ったからであった（この詳細は『高額療養費制度 ひろがる日本の〈健康格差〉』第２章 part１を参照）。

　そうであればなおさら、自己負担上限額引き上げによる公費節約効果は、当該年度の予算案に関連する事項として議論するのが本筋だろう。

依然として存在する「制度の落とし穴」

　ここで、今回の〈見直し〉によって発生してしまう「制度の落とし穴」について、私事で恐縮だが、つい最近の筆者自身に発生したケースを例に説明してみたい。

　過去記事や書籍でも述べたとおり、筆者は自己免疫疾患の治療のために2009年以来、16年以上にわたってこの高額療養費制度を継続利用してきた。生物学的製剤を８～12週間隔で投与するため、制度を利用しはじめた2009年の最初の３ヶ月を除き、以後はずっと治療月には多数回該当が適用されてきた。

　ところが、まったく予想外だったのだが、今年５月の治療では多数回該当が適用されなかった。長年使用してきた生物学的製剤の薬価がこの４月から引き下げられたことにより、その３割負担分（通常の窓口支払い金額）が自己負担上限額に届かなくなったのだ。

具体的には、これまで治療のたびに月額で４万4400円を支払っていたところが、免疫抑制剤などの併用する処方薬代も含めると、ほぼ4万円ちょうどくらいの金額になった。過去16年間と比べると治療月に支払う費用は約4000円程度安くなったわけで、ごく短期的な自分のフトコロ事情だけを考えれば、薬価引き下げで金銭的に少し助かることになった、といえるだろう（薬価引き下げの医療者や製薬事業者への影響はここでは議論しない）。

　ただし、自己免疫疾患の治療は一生続く。現在は寛解状態を維持しているとはいえ、今後ふたたび病状が進行しはじめた場合には、生物学的製剤の投与量を増やしたり別の薬剤に切り換えたりする必要も生じるだろう。その際には、すでに多数回該当の適用からはずれているので、一般の月額上限が適用されることになる。たとえば区分ウの場合だと、この8月1日から適用される新たな上限額の8万5800円を３回払って、４回目からようやく多数回該当が適用される。毎月の投薬治療なら４ヶ月後、２ヶ月に１回の治療だと８ヶ月後になる。

　さらに、投与量の増量などで、月額の治療費窓口支払い（３割負担分）がたとえば８万2000円程度になったとしよう。この金額は、現行制度であれば月額上限（８万0100円）に達しているが、８月1日以降の新制度では、月額上限（８万5800円）に数千円ほど届かない。

つまり、いつまでたっても高額療養費が適用されず、３割負担分の８万2000円を治療のたびに延々と支払い続けることになる。

　そのような制度の落とし穴に陥ってしまった者を救済するのが、今回から新たに導入される年間上限の設定だ。区分ウとエの年間上限は53万円に設定されている。新たな月額上限までわずかに届かない8万2000円を毎月払い続ける場合だと、７ヶ月目の支払いで年間上限を4万4000円オーバーする（8万2000円×７＝57万4000円）。そのため、この月は３万8000円（８万2000円－４万4000円）を支払うだけでよく、以後の月からは治療代が発生しないことになる。

　ただし、治療が２ヶ月に１回の場合だと、治療費（８万2000円×６＝49万2000円）はこの年間上限額に到達しない。多数回該当が適用されていた時期の年間支払額（４万4400円×６＝26万6400円）と比較すると、1年間で支払う治療費は22万5600円が増加しているため、以前の倍近い医療費負担になる。しかも、この金額だと新設される年間上限の恩恵にもあずからない。

　以上の計算は、筆者の症状が今後悪化した場合を想定した、あくまでも仮の治療費計算にすぎない。とはいえ、このような事例は様々な慢性疾患の当事者や長期治療を受けている人にも発生する可能性があるだろう。

　年間上限が多数回該当12回分の費用を基準にしていることはすでに述べたとおりだが、厚労省の資料によると、１年間に高額療養費制度を利用した人のうち12回の利用者は、全体の0.2パーセント相当の15万人と推計されている。一方、３回から６回の利用は65万人。この厚労省資料は「ごく粗い推計」と断り書きがついているので、推計値の正確性は措くとしても、１年間のうち毎月ずっと高額療養費を利用している人よりも、数ヶ月に一度の頻度で利用している人のほうがおそらく数倍規模で多い、という傾向は見て取れる。じっさいに、『高額療養費制度』の書籍で紹介した、東大大学院五十嵐中(あたる)准教授（当時/現・慶應大学大学院特任教授）による国保と健保組合のレセプトデータを元にした推計でも、多数回該当の対象者は４～６ヶ月の利用が大きな山になっている（上掲書Ｐ149）。

　以上のような事情を考えると、多くの制度利用者を救済するためには、将来的に年間上限をさらに引き下げることも検討する余地がありそうだ。たとえば、多数回該当４～６回程度の金額に設定すれば、筆者が陥ったような多数回該当と年間上限の落とし穴にダブルで嵌まるリスクは、さらに避けやすくなるだろう。そもそも高額療養費制度は、現在でもかなりの「高額」な医療費を支払う制度になっているという事実を、とくに政策担当者や政府関係者諸氏には直視していただきたい。

年間上限額の問題点とは

　さらにもうひとつ、年間上限に関連する注意喚起をしておきたい。８月１日からスタートするこの年間上限は、すでに述べてきたとおり、「１年間（８月１日～翌年７月31日）の医療費支払いが一定額を超えると、それ以上は支払いをしなくてすむ」という制度だ。しかし、今年から始まる制度運用では、年間上限額（たとえば区分ウやエの場合は53万円）を超えた月から病院窓口の支払いが自動的にすぐゼロになる、というわけではない。

　厚労省が３月19日に公開した資料（図１）には「月ごとの自己負担額が積み上がっても、年間の上限額に達した後は、それ以上の医療費の支払いは不要となります」と記されている。これを読む限りだと、あたかも上限到達後の窓口支払いはいっさい不要であるかのように見える。一方、６月25日付の厚労省ウェブサイト告知（図２）では、「月ごとの自己負担額が積み上がっても、年間の上限額に達した後は、それ以上の医療費については、保険者から還付を受けることができます」と記されている。

［図１：3/19付厚労省資料の年間上限に関する記載］

［図２：６/25付厚労省ウェブサイトの年間上限に関する記載］

　誤解のないように明記しておくが、厚労省は年間上限の運用が当面は償還払い（利用者がいったん医療費を病院窓口で支払い、後日に自分の健康保険に申請して超過分を払い戻してもらう方式）であることを別段、隠していたわけではない。じっさいに、２月や３月の国会予算案審議でも公明党議員などが、償還払い方式ではなく窓口支払いが不要になるシステムが完備するまで〈見直し〉案の検討を凍結すべきだと指摘している。事情をよく知る者の間では、これは発表当初から問題視されていた事項だった。

　とはいえ、一般の高額療養費制度利用者の間では、「年間上限の開始」のみを政府は何度も繰り返してきたために、上限到達後はいっさい支払いが不要になると思いこんでいた人、あるいは今も思いこんでいる人は、きっとたくさんいるにちがいない。当面のあいだは窓口支払いが必要になることを知らなかった場合には、その場になって治療に必要な資金の調達に慌ててしまう場合もあるだろう。その意味では、無用な混乱を避けるためにも厚労省は自分たちのセールスポイントだけではなく、制度利用者に負担を強いる側面についても、もっと早い時期からわかりやすい説明をしておくべきだった、という指摘はしておきたい。

　この償還払い（超過分の払い戻し）が行われるまでの時間は保険者によって様々に異なる可能性があり、具体的なことは自分が利用している健康保険に問いあわせるのが確実だろう。